临床路径管理


“力争全部三级医院、80%以上二级医院开展临床路径管理工作。”这是李克强在2016年国务院常务会议上强调的医改重点。临床路径管理作为我国医改的重点内容和当前医院医疗改革的热点,不仅是加强医院管理、规范医生诊疗、控制医疗成本的有效途径,也是分级诊疗最具参考和使用价值的医疗操作方式。然而,根据医米调研得出“我国超3成基层医疗机构和村镇医生不了解临床路径”,如何有效开展临床路径管理受到了越来越广泛的关注。



临床路径起源和定义


上世纪60-80年代是美国个人医疗费用的高速增长时期,处于急需解决控费问题的边缘,临床路径应运而生。早在1971年美国就已成立SITO基金会,致力于医疗品质的改善及医疗费用的控制。1981年更通过以DRG为基础的付费方式,明显的降低了病人的住院日数。1983年10月1日,美国政府以法律的形式实行了定期付款制,这种制度的基础依据正是DRGs。这一做法使得同一种DRGs患者均可按同样的标准进行付费,与医院实际发生的服务成本无关。可见,“临床路径”在美国诞生的主要任务是控制医疗费用。


临床路径在我国起步稍晚,1996年美国乔治梅森大学吴袁剑云博士向护理界引入临床路径这一概念。此后,虽然有小部分医院进行了尝试,但在中国的医疗界中临床路径的应用和推广始终没有引起大的波澜。直到2009年12月,国家卫生计生委颁布了《关于开展临床路径管理试点工作的通知》,临床路径的推广工作才算正式上了轨道。


临床路径(Clinical pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序,是一个有关临床治疗的综合模式,以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法,最终起到规范医疗行为,减少变异,降低成本,提高质量的作用。


行心临床路径解决方案


临床路径的痛点


临床路径是一种标准化的诊疗程序,适用于一般规律的疾病,可指导普通医生少走弯路,却不适合具有特殊性的临床医生。从医疗机构、管理系统和病人三者的角度分析,推行临床路径是有一定困难。


第一,不同级别的医疗机构对临床路径管理的态度各一。对大医院而言,他们认为自身的软硬综合专业水平比较高,完全有能力独立处理一般疾病,不需要机械的照搬临床路径。尤其目前大医院的主要任务还是解决急危和疑难杂症患者的问题,特别是下级医疗机构上传来的重病患者,恰恰这部分重病患者大多是基层临床路径应用失败的结果,大医院就不可能再在这些病人身上完全机械的运用临床路径,因此,很多大医院对于临床路径的态度都是冷淡的。对基层医院而言,他们还是很希望通过临床路径的引导,提高基层医疗机构医疗水平和医疗效果,让基层医生少走弯路,少误诊,获得患者的满意,增加医院收入。但是由于基层医院,尤其是最基层的乡镇卫生所优质医疗资源过于短缺、高精医疗设备贫乏、专业骨干少,导致误诊漏诊率高,临床路径的正确实施难以保证。


第二,缺乏专业临床路径管理系统,临床路径自身存在不足。我国临床路径的数量在不断增加,从2010年原卫生部正式下发112种临床路径开始,截至今年上半年,一共制定下发了22个专业481个病种的临床路径,74个县级版临床路径。据有关消息透露,这个数字还会进一步增加,并在较短时间内达到1000种。面对如此庞大的临床路径模板及数据,如果医疗机构不引入专业性强、操作性简单的临床路径管理软件,必然会增加医护工作量,科室间协作沟通不畅,不能及时发现临床路径自身存在不足,增大临床路径推广的阻力。


第三,患者及其家属配合参与医疗行为缺乏积极性。由于患者缺乏专业医疗知识及获取知识的渠道,在治疗过程中,医生采用什么治疗方案,吃什么药,做什么检查、花多少钱,患者都是“两眼一抹黑”,什么都不知道,只能盲目顺从医生的安排。这种“唯医生是举”的就医体验,不仅打击了患者参与医疗行为的积极性,同时也是导致医患关系紧张的重要因素。


基层医院是开展临床路径的主战场


相对于大医院对临床路径的冷淡及最基层乡镇卫生所的有心而力不足,以县级医院为主的基层医院应该是开展临床路径的主战场。


首先,县级医院是地域综合医疗实力最强的医疗机构,科室设立齐全,专业骨干比例高,服务面比较广,可以对临床路径较好驾驭和辩证使用能力,能基本保证临床路径的正确执行。


其次,县级医院是当地高精医疗设备的集中地,可以运用互联网信息化手段,引入专业临床路径管理软件。可借助政府和大医院构建区域医疗信息化平台,实现远程会诊、远程培训与远程指导。


最后,县级医院推行临床路径有利于医改和分级诊疗的开展,能有效解决基层“看病难看病贵”,对基层医疗结构完成90%就诊业务有重要作用。


临床路径执行三部曲


一、结合电子病历系统,让患者便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医。在临床路径管理过程中,医生及患者都可以通过移动APP查阅患者的电子病历,了解患者的基本情况、治疗方案、用药情况、体检报告、路径执行情况,规范了医疗行为,避免医院或医生在治疗中的随意性,有效控制过度检查和不合理用药现象,降低了医疗费用。同时充分保障患者知情权,提前知道住院时间和医疗费用,主动让其参与治疗过程,让患者病治得放心、钱花得安心,建立和谐医患关系。


路径流程


二、将临床路径管理与HIS系统进行完美对接,实现临床路径管理指标电子化统计。基层医院采用HIS系统,建立门诊挂号工作站,患者便可利用手机挂号APP轻松挂号。通过医生工作站护士工作站,引入临床路径系统和业务流程,合理配置医疗资源,实现诊疗、护理规范化,标准化,提高诊疗护理效率,提高医疗质量,保障医疗安全,缩短患者住院天数,提高患者满意度,降低医疗成本和住院费用,减少医疗纠纷的发生,寻找出最符合成本效益的最佳治疗护理模式。院长可通过医院数据分析与决策支持系统,对临床路径入组率、完成率进行统计分析,加大对临床路径工作的督查,将临床路径管理在绩效考核管理和奖惩制度中体现,对存在的问题进行整改,做到临床路径管理指标的电子化统计。


路径选择


三、构建区域卫生信息平台,保证了医疗行为和医疗质量的“同质化”。基层医院要与当地大医院共同构建区域卫生信息平台,在临床路径规范文本下,医生的医嘱采用“打钩”的方式,促使不同医院、不同医生在治疗同一种疾病时所采用的治疗方式、所做的检查、所用的药品都是相同的,在保证医疗质量的前提下实现了“同质化”,有效规范常见病、多发病诊疗。这样一来,患者不必因为一些常见病、多发病而挤到大医院就诊,有效缓解了看病难、看病贵。同时,在制定临床路径的时候,专家组可剔除一些 ,可做可不做的检查、可用可不用的药品,并且把诊疗流程科学化,缩短了住院时间。基层医院采用标准化临床路径的病种后,患者所花的费用普遍下降,少则一成,多则两成以上。


区域卫生信息平台


基层医院开展临床路径占尽了天时地利人和,在这样的大环境下,临床路径在政府的一推再推下,终将会越来越广泛的覆盖各级医院,如果只是一味盲目的执行文件和规章制度,必是对医疗资源的浪费、对患者的不负责任。因此,基层医院应该从实际出发,利用符合自身情况的临床路径管理系统,严格规范医护诊疗行为,给患者提供物美价廉的医疗服务。

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